Что видят офтальмологи

С дискомфортом мириться никто не хочет

Дмитрий Дорофеев: Как вам кажется, исходя из собственного опыта, изменился ли за последнее время профиль пациента офтальмологических клиник, его предпочтения, вкусы?

Руслан Шаимов: Конечно, изменился. Лет 15 назад были в основном такие жалобы: плохо, мол, вижу, в глазах  — туман. Сейчас обычно слышим другое: мешает что-то, колет, режет и вообще глаза красные. Мы чаще стали сталкиваться с патологией переднего отрезка глаза. Возможно, это связано с распространением гаджетов, компьютеров, кондиционеров. Раньше повального распространения такой патологии не было.

Дмитрий Фиронов: Верно! Раньше обычно жаловались на снижение зрения, тогда как сейчас на дискомфорт, например что-то мешает при моргании.

Дмитрий Дорофеев: Видимо, это общая тенденция  — люди стали более требовательными к качеству жизни.

Руслан Шаимов: Именно, в центре внимания сейчас не количественные, но качественные показатели. Люди могут приходить с хорошим зрением, но с жалобами на что-то другое.

Дмитрий Дорофеев: Получается, больше жалоб на то, что если зрение минус единица  — это уже дискомфорт, с которым не хотят мириться? Даже после операции.

Дмитрий Фиронов: Сложно сказать. Мы в целом стремимся к тому, чтобы было больше довольных пациентов. Иногда после операции человек жалуется: «У меня соринка под верхним веком!», хотя мы понимаем, что никакой соринки там не может быть. Но проходит один-два дня, и ощущение соринки исчезает, пациент доволен.

Увидеть свет в конце тоннеля

Дмитрий Дорофеев: Повлияло ли развитие высокотехнологических методов диагностики на общую картину в офтальмологии?

Дмитрий Фиронов: Кардинально. Если прежде использовали главным образом увеличительное стекло, то теперь высокоточное оборудование. Можно измерить практически всё различными сканерами  — рефракцию, толщину роговицы, внутриглазное давление. Пациенту после не надо и рта раскрывать, чтобы что-то сказать  — нам и так уже всё известно.

Руслан Шаимов: Ещё 15–20 лет назад основными инструментами были зеркальный офтальмоскоп (который изобрели более 100 лет назад) и щелевая лампа. Использовать лишь эти инструменты  — это как идти в тоннеле, где видишь вдали лишь кусочек неба. За 10 лет произошёл реальный прорыв в диагностике  — компьютеризация коснулась буквально всего. В результате сканеры могут заглянуть глубоко внутрь глаза, есть ультразвуковые аппараты, биометры, многое другое. Нажимаешь кнопку и сразу, образно говоря, видишь выход из тоннеля. На заболевание можно посмотреть с самых разных сторон. И этот технологический прорыв заставляет постоянно обучаться, ездить на конференции, участвовать в вебинарах. Каждый год появляется что-то новое.

Кроме того, кардинально поменялась не только диагностика, но и хирургия. Прежде не было такой совершенной аппаратуры для, например, удаления катаракты. Теперь меньше времени нужно для самой операции, реабилитации. А для операций на заднем отрезке глаза сейчас требуется лишь самый минимальный разрез, появляются специальные инструменты и аппаратура под такой разрез  — операция длится вместо прежних 2 часов всего лишь 20 минут.

Будущее за гибридными методиками

Дмитрий Дорофеев: Успевают ли сейчас нынешние терапевтические методики за хирургическими?

Руслан Шаимов: Когда я в 2013 году пришёл заведующим в больницу № 6, у нас терапевтическое и хирургическое лечение занимало равное место: 50 на 50 %. Но затем я добился, чтобы 99,9 % приходилось на хирургию. Считаю, терапевтическое лечение должно быть на уровне поликлиники. Конечно, есть случаи, когда покапал капли, и всё стало хорошо. Кстати, был случай, когда капли помогли при патологии  — произошло чудо. Но та же катаракта: избавиться от неё можно лишь хирургическим путём, лечить её консервативно  — смысла нет.

Дмитрий Дорофеев: Но есть ведь хирургические методики, которые носят терапевтический характер, своего рода гибрид.

Руслан Шаимов: Да, и за такими гибридами будущее. Ещё лет 20 назад мы мечтали о том, чтобы придумать некий аналог кремлёвской «таблетки», которая работала бы годами. Сейчас же есть глазные имплантаты, которые работают годами,  — так что будущее уже наступило. И всё-таки хирургия сейчас развивается быстрее, чем терапия.

Дмитрий Дорофеев: А как изменилось терапевтическое лечение прогрессирующей миопии?

Дмитрий Фиронов: Сами подходы практически не изменились. Рекомендации давно известны  — ограничить зрительные нагрузки, сделать их более дробными. Как уже говорилось, влияет то, что появился интернет, гаджеты. Бывало, приходит молодой пациент, я его спрашиваю: «Есть ли большие нагрузки на зрение?». Он мне отвечает: «Нет, у меня компьютера нет. Только смартфон». А я ему тогда и объясняю, что смартфон и есть основное зло, которое даёт самую большую нагрузку. И если раньше была не такая распространённая детская близорукость, то сейчас зрение очень часто ухудшается в 25–30 лет. Когда приходят исправлять зрение в 30 лет, говорят, что стали хуже видеть ещё в 22 года, я спрашиваю: «Почему раньше не обратились?». Ведь столько времени потеряли! У меня знакомый есть, который признался, что просто боялся операции, предпочитал носить очки  — мол, у меня имидж такой!

Мушки перед глазами можно убрать

Дмитрий Дорофеев: Как относитесь к операции катаракты с рефракционной целью?

Руслан Шаимов: Хорошо отношусь, потому как можно избавиться от очков навсегда. Правда, я всегда говорю: 20 % случаев нужно оставить для коррекции. Но в любом случае улучшение зрения  — это счастье для человека. Кроме того, возможна лазерная коррекция, которая занимает 10–15 минут. Но её обычно выбирают в возрасте до 40 лет в среднем, а если человек старше, то показана уже хирургическая операция. Я заметил, что мои пациенты обычно в возрасте 45–50 лет устают от очков и решают от них избавиться. В 50 лет обычно наступает критическая ситуация, когда очки мешают видеть одинаково хорошо как вблизи, так и вдаль.

Дмитрий Дорофеев: Хирургическую операцию назначают и молодым людям, которым противопоказана лазерная коррекция.

Руслан Шаимов: Есть множество разных технологий. К примеру, можно линзу поставить внутрь глаза, при этом свой хрусталик не удаляется. Но тут есть свои нюансы.

Дмитрий Дорофеев: Потом такой пациент может прийти ко мне, чтобы лечить глаукому.

Руслан Шаимов: Да, такой риск есть, и это меня останавливает от того, чтобы применять массово подобную методику.

Дмитрий Дорофеев: А как считаете, возможности лазерной коррекции зрения расширили ли в свою очередь показания для подобного метода?

Дмитрий Фиронов: Сам принцип тот же, что и 25 лет назад. Но на первом месте должна быть безопасность. Любая рефракционная хирургия может привести к последствиям: например, к ухудшению сумеречного зрения, появлению ореолов вокруг ярких объектов. Почему я против применения фемтосекундного лазера? Он делает не такой аккуратный срез. А что касается методики «Смайл», я уж лучше промолчу. У нашего лазера точность в полмикрона, а у того, что применяют по методике «Смайл»,  — 5 микронов. В результате на роговице возникает бугристость, и зрение ухудшается. У кератома срез как у японского меча, а при методике «Смайл» делают и верхний, и нижний срезы. Методик много разных появляется. Я с 1999 года езжу на разные конференции, конгрессы  — что-то хорошее перенимать, безусловно, нужно, но «Смайл» я никогда не приму.

Дмитрий Дорофеев: Насколько велик процент осложнений после операций?

Дмитрий Фиронов: В Европе количество осложнений составляет 3–4 %, и это считается нормальным, тогда как мы стремимся вовсе к нулю. Но медицина  — не математика, никто не застрахован от осложнений. Тем не менее наши результаты уже создают репутацию. Так, приезжала к нам девушка из Санкт-Петербурга, хотя в Северной столице много офтальмологических клиник  — зрение улучшилось уже на следующий день после операции. Из Москвы к нам приезжают. Так что кто-то едет в столицу, а кто-то из столицы к нам.

Дмитрий Дорофеев: Если говорить о моей сфере, то знаю, что в Италии много инфекционных осложнений при глаукомных операциях  — порядка 30 %. Сам видел, как врач пьёт кофе прямо в операционной! Для нас такое немыслимо!

Дмитрий Фиронов: Подходы везде действительно разные. Скажем, в Германии после рефракционных операций не назначают антибиотики, а мы назначаем недельный курс.

Руслан Шаимов: Бесспорно, технологии идут вперёд. Например, ещё 5 лет назад людей, у которых маячили мушки перед глазами, бросали, можно сказать, на произвол судьбы, а сейчас есть методика, которая позволяет избавиться от мушек. А ведь некоторые из-за этого даже до мыслей о суициде доходили  — особенно те, у кого ярко выражена психосоматика.

Надо объяснять всё буквально на пальцах

Дмитрий Дорофеев: По вашему мнению, коллеги, что является лучшей профилактикой в офтальмологии?

Руслан Шаимов: Информационная работа. Сейчас практически нет санпросветительской работы в этом плане, как раньше.

Дмитрий Дорофеев: Ну почему же нет? Я, к примеру, веду школу глаукомного больного каждый месяц.

Руслан Шаимов: Я имею в виду масштабные программы. Понятно, что каждый из нас что-то делает через те же социальные сети.

Дмитрий Фиронов: В своё время была практика, когда в День офтальмолога можно было прийти в любую клинику и измерить бесплатно внутриглазное давление. Причём мы и не ждали какой-то оплаты за эту услугу: день приходил, и мы измеряли давление любому желающему. Помню, целые очереди были!

Руслан Шаимов: Проблема, если у человека нет каких-либо жалоб, он и к врачу не обращается. А надо так построить профилактическую работу, чтобы человек регулярно обращался к врачу, обследовался ещё до появления жалоб. Ведь есть много заболеваний, которые выявляются случайно.

Дмитрий Дорофеев: В некоторых странах в оптиках делают ОКТ  — оптическую когерентную томографию. Или даже такой стартап: на станциях метро устанавливают специальные будки  — сунешь туда голову, происходит мгновенный анализ, и тебе говорят, пора ли идти к окулисту.

Руслан Шаимов: Надо население приучать к тому, что окулиста следует посещать столь же регулярно, как и стоматолога.

Дмитрий Фиронов: Считаю, что хороший врач должен быть в какой-то степени и психотерапевтом, чтобы успокоить пациента, разъяснить все нюансы, подготовить к операции.

Руслан Шаимов: Я бы даже сказал, что иногда к пациенту надо относиться как к ребёнку, на пальцах всё объяснять. И, безусловно, озвучивать все подводные камни той или иной методики. Тогда 80 % проблем можно решить ещё на этапе разговора.

Дмитрий Фиронов: Согласен, откровенный и доверительный разговор играет огромную роль. На первичного пациента я отвожу не менее часа  — расскажу всю физиологию, анатомию, все побочные эффекты. Понятно, в государственных клиниках такое невозможно  — у врача там просто нет столько времени, но только обстоятельный разговор и правильная диагностика позволяют выбрать оптимальное лечение, а это цель не только офтальмологии, но и любой сферы медицины